Relations juin 2001

La société dans le miroir  de la maladie mentale

Jean Gagné

Une histoire qui se répète

L’auteur est étudiant au doctorat en sociologie, à l’UQAM

Les personnes souffrant de maladie mentale doivent-elles être intégrées dans leur communauté ou laissées entre les mains des experts, dans les murs de l’institution? Des projets sociaux aux valeurs différentes, ancrés dans une longue histoire, s’opposent sur cette question.

Depuis une quarantaine d’années, les gouvernements du Québec ont, les uns après les autres, mis sur pied des commissions, adopté des politiques et des plans d’action pour procéder à la désinstitutionnalisation en santé mentale. Les objectifs de ces projets étaient à la fois humanitaires et budgétaires. On voulait favoriser l’intégration sociale des personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale; en même temps, on souhaitait réduire les hospitalisations, principal facteur de dépenses en psychiatrie. La poursuite concomitante de ces deux cibles n’est pourtant pas chose aisée. Les hospitalisations assument encore aujourd’hui, en plus des services médicaux, des fonctions « asilaires » de protection et d’accueil : le transfert de ces responsabilités vers les communautés nécessite donc inéluctablement des investissements.

Dans son rapport, présenté en janvier dernier, la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux, présidée par Michel Clair, a repris la fameuse thèse du Rapport Rochon (1988) voulant que le grenouillage des corporations rivales au sein du système en freine le développement rationnel : elle qualifie ainsi d’idéologique le débat qui oppose les groupes communautaires aux porte-parole des hôpitaux psychiatriques. Les premiers réclament la démé­dicalisation du champ de la santé mentale ainsi qu’un meilleur respect des droits et de l’autonomie des personnes touchées, tandis que les autres demandent, au contraire, d’être reconnus comme les maîtres d’œuvre pour l’ensemble des services. Deux visions de la solidarité s’opposent ainsi : l’une favorise sa prise en charge par des « systèmes experts », l’autre mise plutôt sur sa réintégration dans la trame du vécu quotidien. Les rédacteurs du Rapport Clair, faisant preuve d’une fausse neutralité, sinon de mauvaise foi, écrivent à ce propos que « la Com­mission n’a malheureusement eu ni le temps ni l’expertise pour analyser en profondeur le mérite des différentes visions qui ont été exprimées devant elle ». La recommandation de conférer la gouverne des services à l’établissement ayant la meilleure « expérience et expertise » constitue toutefois, de facto, un appui à la reconduction des mêmes acteurs aux mêmes fonctions. On peut donc s’attendre aussi à la répétition des mêmes pratiques.

Les rivalités entre groupes sociaux pour la conquête d’une sphère de pouvoir et une source de différents bénéfices sont toujours présentes dans la dynamique d’évolution d’un champ social comme celui de la santé mentale au Québec. Toutefois ces luttes ne se réduisent pas en un combat pour augmenter la « part de marché » des uns au détriment des autres. Elles sont aussi porteuses de valeurs et de projets sociaux ayant des conséquences concrètes sur la vie des populations. L’examen – même sommaire – de l’histoire de la santé mentale au Québec permet de mieux éclairer ce débat d’actualité, en rappelant le cheminement, les essais et les erreurs ayant mené à la situation actuelle.

Une longue histoire

Les premières institutions de santé apparaissent en Nouvelle-France au XVIIe siècle : ce sont les hôpitaux généraux. Malgré leur nom, il s’agit moins de lieux de soins que de réclusion. Les marginaux et laissés pour compte de la société y sont gardés pêle-mêle et mis au travail lorsqu’on les juge aptes pour ce faire. Les pauvres bien-portants qui refusent un tel régime sont tout simplement jetés à la prison. Il s’agit d’institutions directement inspirées de celles mises sur pied au milieu du XVIIe siècle, en France, dans un mouvement que Michel Foucault a qualifié de « grand enfermement ». Très rapidement, une autre institution de la mère patrie est importée ici : les « bureaux » des pauvres. Ces organisations sont l’équivalent de ce que l’on nommerait aujourd’hui les services à domicile. La création de ces institutions répondait alors au trop plein des hôpitaux généraux, mais aussi à la résistance qu’on opposait ici aux hospitalisations. Les modèles d’intervention utilisés auprès des « fous » n’ont à cette époque encore rien de spécifique.

Ce n’est qu’au XVIIIe siècle que l’on inaugure les premiers dispositifs institutionnels voués au traitement des « fous » – bien que les paresseux, les gens de mauvaise vie, les blasphémateurs, etc., soient encore assimilés à cette catégorie. Mais les « loges » des hôpitaux généraux sont en fait des cachots où l’on enferme et attache les personnes identifiées comme folles. Les conditions de vie y sont déplorables. Les patients sont confinés jour et nuit dans des réduits de la taille d’un placard, sans commodité sanitaire et presque sans lumière. La justification de ce traitement réside dans la théorie des humeurs alors en vogue, qui voit le « fou » comme une victime de l’excitation de ses sens, ce qui fait bouillir ses humeurs. La privation de stimuli externes devait donc lui être bénéfique, ou à tout le moins le maintenir calme.

Les asiles fonctionnent selon une logique différente. Au contraire des loges, ils ne punissent pas mais cherchent à réformer l’esprit égaré du « fou ». Le premier à apparaître au Québec est le Montreal Lunatic Asylum (1839-1884). Peu après, vers 1845, l’asile temporaire de Beauport voit le jour, à Québec, puis celui de la Providence, à Montréal : ils deviendront plus tard les instituts psychiatriques Robert-Giffard et Hippolyte-Lafontaine. L’asile est un produit du siècle des Lumières, alors qu’intervient une première vague d’industrialisation et d’urbanisation. Dans ce nouveau contexte, les foyers de solidarité et de socialisation que sont les familles ou les communautés paroissiales sont mis à mal. Les asiles en prennent en partie le relais. Il s’agit aussi d’un premier changement de garde dans le champ de la santé mentale, puisque ces institutions sont initiées par des médecins. Ce sont encore des lieux d’exclusion, auxquels on a ajouté une fonction de disciplinarisation. L’idée de l’asile se fonde en effet sur la conviction de la curabilité de la folie : elle rend au fou son statut d’humain.

Depuis 1801, le gouvernement colonial se reconnaît par ailleurs une responsabilité à l’égard « des personnes dérangées dans leurs esprits ». Il s’engage à verser des subsides per diem aux corporations privées qui les prendront en charge, tout en accordant à celles-ci un droit d’affermage sur leurs pensionnaires, leur permettant de tirer profit de leur mise au travail. Dès lors, la prise en charge de la folie acquiert un attrait pécuniaire. Les Canadiens français tarderont d’autant plus à réfé­rer leurs « fous » à ces nouvelles institutions qu’elles sont identifiées au conquérant anglais. De plus, leurs communautés sont dotées de solides réseaux d’entraide implantés dans chacune des paroisses.

Le pacte confédératif de 1867 confie aux provinces tous les pouvoirs sur la santé. Au Québec, le gouvernement provincial délaisse pratiquement cette tâche en la déléguant à l’Église. Dès lors, les asiles francophones sont dirigés par des communautés religieuses où les médecins et psychiatres n’exercent plus qu’un rôle de second plan. Ils n’acquerront véritablement à nouveau le contrôle des institutions de santé qu’au début des années 1960, à la faveur de la Révolution tranquille.

Ce retour en force des psychiatres s’est opéré dans un climat de scandale. En 1961, un ex-patient psychiatrique, Jean-Charles Pagé, publie un pamphlet dans lequel il dénonce la tutelle cléricale sur les asiles psychiatriques: Les fous crient au secours ! Selon Pagé, les patients n’ont à peu près pas accès aux services médicaux et psychiatriques modernes; ils sont victimes d’abus de pouvoir de la part des membres du personnel et traités de manière infantilisante. La même année, aux États-Unis, Erving Goffman publie Asylum. Il y décrit les asiles américains – pourtant sous tutelle médicale – d’une manière semblable à ce que dit Pagé des institutions québécoises. L’identité des structures fondamentales de ces établissements explique leur ressemblance – par delà les statuts civils des directions et du personnel. Les asiles sont tous fermés sur l’extérieur : cela est voulu et vise à protéger les patients en les immergeant dans une société idéale. L’effet réel de ce modèle est toutefois de les désadapter à la vie normale, ce que l’on nommera l’institutionnalisation.

La postface que le Dr Camille Laurin rédige à l’ouvrage de J.-C. Pagé prend l’allure d’un programme pour la réforme des services psychiatriques. Il s’agit de réduire le temps des hospitalisations au minimum et de favoriser le retour et le maintien des patients dans la communauté. Pour y arriver, il faudrait mettre à contribution toutes les nouvelles ressources scientifiques et professionnelles et, au premier chef, les psychiatres. La Commission d’études des hôpitaux psychiatriques (Rapport Bédard, Gouvernement du Québec, 1962) reprend à son compte les orientations proposées par le Dr Laurin, qui furent aussi entérinées par l’État. Ce virage bénéficia d’un fort appui populaire, particulièrement du mouvement syndical.

C’est l’âge d’or de la psychiatrie au Québec qui débutait ainsi. L’abondance des ressources alors disponibles a favorisé l’élargissement du champ de compétence de la psychiatrie et l’accueil d’une kyrielle de nouvelles professions aptes à intervenir dans ce que l’on nomme désormais le champ de la santé mentale. Les bénéfices du changement sont toutefois moindres pour les usagers. Les nouveaux médicaments sur lesquels on comptait pour vider les hôpitaux n’ont pas l’effet escompté à long terme. D’ailleurs, encore aujourd’hui, environ 75 % des hospitalisations psychiatriques sont en fait des réhospita­li­sations.

Vers une psychiatrie communautaire

Ce premier « âge d’or » de la psychiatrie n’a finalement duré que dix ans. La Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social (1966-1971), prenant au mot les psychiatres mo­dernistes qui voulaient faire de la « maladie mentale une ma­ladie comme les autres », a fait des psychiatres des médecins comme les autres. Cette mise à niveau de la contribution des diverses professions a favorisé l’émergence d’une psychiatrie communautaire. Ce mouvement, caractérisé par des pratiques multidisciplinaires, reposait sur une approche globale dé­ployée sur le terrain plutôt que strictement curative et pratiquée à l’intérieur des murs des hôpitaux. Il a néanmoins connu une fin abrupte, conséquence des restrictions budgétaires de l’État et des luttes entre corporations. Tant et si bien qu’au détour des années 1980, on en revenait à un système de soins centré sur l’hôpital, où prédomine l’autorité de la psy­chiatrie sur l’ensemble du champ des pratiques.

En 1989, une nouvelle politique québécoise relançait cependant les objectifs de la désinstitutionnalisation, en mettant cette fois l’accent sur le développement de services dispensés au plus près des milieux de vie des patients. Mais six ans plus tard, une étude du ministère de la Santé et des services sociaux (MSSS) indiquait que plus de 84 % du budget national affecté à la santé mentale demeurait sous le contrôle des hôpitaux. Le Bilan d’implantation de la politique de santé mentale (1997) et le rapport du Vérificateur général pour l’exer­cice de 1995 et 1996 ont ainsi constaté l’échec du virage communautaire : les économies produites par les fermetures de lits, loin d’être réinvesties dans le développement de services ou d’activités communautaires, sont au contraire massivement réinjectées à l’intérieur même des hôpitaux.

Face à ce constat, le MSSS annonçait son intention, en 1997, de modifier la structure des dépenses en santé mentale. L’objectif était de ramener de 60 % à 40 % la part du budget global dédié au financement de services d’hospitalisation psychiatrique. Du coup, les objectifs budgétaires prenaient le pas sur ceux de la transformation de l’approche : le vocable « communautaire » perdait sa signification spécifique de prise en charge d’une problématique par ou avec les citoyens concernés pour s’étendre, dans ce nouveau langage administratif, à tous les services autres que les hospitalisations psychiatriques.

Il est évident que l’expertise – en santé mentale – des organismes communautaires et des CLSC est encore assez marginale et qu’elle ne suffit pas à permettre la réappropriation du pouvoir par les personnes et à atténuer du même coup leur dépendance à l’égard d’un « système expert ». Le changement en ce sens est toutefois incontournable. Une étude de l’OMS, citée par la Commission Clair, indique par exemple une hausse de la prévalence des maladies mentales dans tous les pays à haut revenu. Le Québec ne fait pas exception à la règle. Cela appelle une politique de santé mentale privilégiant enfin une approche véritablement globale, qui donne prise aux citoyens dans l’identification de leurs problèmes et des solutions à y apporter. Une telle voie ne peut cependant être empruntée sans un support résolu de l’État. C’est une décision qui exige du courage politique parce qu’elle ne peut que bousculer des mandarinats bien établis au Québec depuis 40 ans.

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