L’illusion du privé

L’auteur est professeur au Département d’administration de la santé de l’Université de Montréal

L’expérience d’autres pays montre que la privatisation et les partenariats public-privé dans le domaine de la santé entraînent une augmentation importante des coûts et une dégradation des soins.

La privatisation des services publics est un thème extrêmement populaire dans le discours des politiciens occidentaux depuis de nombreuses années. L’engouement pour la privatisation sous toutes ses formes, y compris celle des partenariats public-privé (PPP), touche maintenant le secteur de la santé au Québec. L’incapacité des autorités gouvernementales à régler les problèmes du système de santé, notamment la pénurie de main-d’œuvre médicale et infirmière, l’engorgement des urgences et les listes d’attente pour certaines procédures diagnostiques et thérapeutiques, a amené la population à gober l’assertion néolibérale que la solution se trouve dans la fin du « monopole public ».
La théorie de la privatisation

Les tenants de la privatisation invoquent diverses raisons pour justifier son recours. Le secteur public serait intrinsèquement moins efficient et moins capable d’adaptation que le secteur privé. Les politiciens et technocrates peuvent facilement, selon eux, se soustraire aux conséquences de leurs mauvaises décisions. De plus, ils doivent souvent trouver des compromis entre des objectifs contradictoires. L’efficience, par exemple, peut être sacrifiée au profit de la diminution du chômage ou de l’amélioration du climat des relations de travail. Par ailleurs, le public ne surveillerait pas autant leur performance en santé que les actionnaires des entreprises privées si la santé était confiée à leurs soins. Enfin, plus globalement, l’absence de compétition fait que les mesures incitatives appropriées feraient défaut.

Mais quel que soit l’argument invoqué, la théorie de la privatisation est simple : elle devrait amener plus de compétition et une libération des contraintes technocratiques et conduire à la mise en place d’incitatifs et de conditions de production plus appropriés à la performance, définie en fonction d’un nombre limité de critères – le coût, l’accès et, bien sûr, le profit. L’atteinte de ces objectifs passerait par un accroissement de la productivité et de la motivation à la performance, accompagné d’une restructuration de la main-d’œuvre : flexibilité accrue, réduction en nombre, diminution de son taux de rémunération moyen.

Dans le domaine de la santé, on peut distinguer entre trois types possibles de privatisation : la privatisation du financement, l’acceptation d’un système privé parallèle de services qui coexiste avec le système public et, finalement, les PPP dans la construction ou la gestion d’établissements publics.

La privatisation du financement

La mise en place d’un financement privé réduirait-elle les coûts de la santé? Les résultats de l’ensemble des études sur ce sujet sont sans équivoque. Non seulement l’acceptation d’un système privé de financement – soit directement de la poche de l’usager, soit à partir d’assurances complémentaires – ne réduirait pas les coûts mais au contraire les augmenterait. Les coûts publics diminueraient peut-être, mais les coûts totaux augmenteraient inévitablement. Les régimes d’assurance à payeur unique sont plus susceptibles de contrôler les coûts que les systèmes à payeurs multiples; ils réduisent les écarts entre les revenus et permettent une offre plus globale de services. Plus les assureurs sont nombreux, plus les coûts de fonctionnement sont élevés.

Contrairement à ce que croit une bonne partie de la population, les dépenses privées de santé au Canada (plus de 30 % des dépenses), qui ne font qu’augmenter d’année en année, sont déjà plus élevées que dans la moyenne des pays de l’OCDE, notamment l’Allemagne, la France, la Suède et le Royaume-Uni, bien que tous ces pays aient de multiples systèmes privés d’assurance et permettent l’existence de systèmes privés de soins. De plus, on présente souvent le système français comme modèle pour l’introduction au Québec et au Canada de paiements directs par les particuliers sans pour autant renoncer à l’accès universel. Mais on oublie que le financement public couvre plus de 76 % des dépenses de santé en France, soit substantiellement plus qu’au Canada. En même temps, il a été bien démontré que l’existence d’un co-paiement a pour effet que les gens, particulièrement les moins bien nantis, évitent certains services de santé nécessaires.

Un système privé parallèle

La coexistence d’un système public et d’un système privé est-elle bénéfique? Cette question est hautement pertinente, puisqu’on entend de plus en plus souvent que le Canada et le Québec sont parmi les derniers à refuser de suivre l’évolution logique et moderne vers un système de santé mixte – c’est-à-dire un système qui permet, parallèlement au système public, l’exploitation d’établissements privés offrant des services aux patients qui ont les moyens de se les payer. Ce système à double vitesse, selon ses défenseurs, désengorgerait le système public et permettrait à tous de recevoir des soins plus rapidement. En fait, les études montrent que non seulement la coexistence d’un système privé parallèle ne diminue pas les temps d’attente dans le système public, mais elle semble les augmenter. Ainsi, en Australie et en Angleterre, les temps d’attente des patients des hôpitaux publics sont plus longs dans les régions qui fournissent plus de services de santé privés. En fait, l’explication en est simple : en situation de pénurie de ressources médicales et infirmières, la coexistence d’un système privé parallèle encourage les praticiens à quitter le système public. De plus, puisque les services rendus dans le système privé sont mieux rémunérés, les médecins ont intérêt à maintenir de longues listes d’attente dans les établissements publics.

Non seulement l’acceptation de la coexistence d’un système privé parallèle ne semble pas être une solution magique pour améliorer l’accès, elle pourrait aussi conduire à une diminution de la qualité des services offerts dans le système public. En effet, en plus du problème d’exode évoqué plus haut, le système public perdrait son principal mécanisme d’amélioration, la « prise de parole ». Comme l’a déjà suggéré le sociologue américain Albert Hirschman, en situation de défaillance d’un système, l’usager peut réagir de deux façons : en faisant défection ou en prenant la parole, c’est-à-dire en exprimant son insatisfaction, en mettant de la pression sur le système. Dans un système public, le mécanisme privilégié est la prise de parole. Le fait que les usagers aient la possibilité de se procurer des services privés équivalents à ceux fournis par le public priverait ce dernier d’un précieux mécanisme de communication et d’amélioration.

Par ailleurs, une revue systématique des études qui, depuis 20 ans, ont comparé la performance des hôpitaux privés à but lucratif et sans but lucratif, et des hôpitaux publics, confirme également que la mise en place d’un système privé parallèle ne serait pas avantageuse. Sur 146 études, en effet, 88 concluent que les centres sans but lucratif ont une meilleure performance en termes d’accès, de qualité et de rentabilité, alors que 43 concluent à une performance similaire. Seulement 18 études ont montré une meilleure performance des hôpitaux à but lucratif.

Le partenariat public-privé?

Une autre solution serait d’imbriquer dans le système public de santé des partenaires privés, notamment dans les projets de rénovation ou de construction de nouveaux hôpitaux. Les expériences en ce sens, en Australie, en Espagne et au Royaume-Uni montrent que de tels arrangements complexifient la tâche déjà difficile de construire un hôpital sans avantages clairs et en soulevant plusieurs enjeux problématiques. Ainsi, les PPP semblent augmenter les coûts totaux de construction pour trois raisons. Les processus d’octroi sont par nécessité si complexes que la réponse aux appels d’offre coûte cher aux partenaires potentiels et ceux qui n’obtiennent pas le contrat doivent récupérer ces coûts à même les contrats subséquents. Les coûts d’emprunt sont généralement plus élevés pour les partenaires que pour les instances publiques. Ensuite, la taille souvent énorme des projets et leur complexité font que le nombre potentiel de partenaires est très restreint et la compétition en pratique très faible. Enfin, il est notoire que le processus d’octroi manque souvent de transparence.

Les PPP soulèvent aussi des enjeux concernant la qualité. Lorsque des problèmes surgissent, comme c’est inévitablement le cas dans des projets de construction d’envergure, toute solution représente un équilibre entre le coût, l’échéancier et la qualité. Comme le coût et l’échéancier sont assujettis à des exigences et des contraintes contractuelles très rigides, des compromis néfastes sur la qualité semblent quasi inévitables.

La gestion des établissements publics ou une partie de celle-ci (habituellement les services auxiliaires, l’entretien, la gestion des immeubles) peut aussi faire l’objet de PPP. Le nombre d’études sur ce genre d’arrangement est plus limité et leurs avantages et inconvénients moins clairs. Cependant, l’exemple récent du Walter Reed Army Medical Center, aux États-Unis, soulève plusieurs faits troublants. Dans la foulée de la décision du président Bush, en 2002, d’augmenter la compétition dans la gestion gouvernementale, le département de la Défense a graduellement remplacé les fonctionnaires fédéraux qui travaillaient dans cet hôpital par des travailleurs à l’emploi de compagnies privées. Après plusieurs anomalies dans le processus d’octroi, un contrat a été signé en janvier 2006 avec une compagnie privée pour la gestion et la provision de l’ensemble des services de soutien. À la signature du contrat, 300 employés fédéraux donnaient ces services. En février 2007, moins de 50 travailleurs accomplissaient ces mêmes tâches. De plus, plusieurs d’entre eux avaient une formation et une expérience fort limitées. La situation matérielle dans cet hôpital s’est scandaleusement dégradée, comme en fait foi une série de reportages du Washington Post. En plus de faire état d’une main-d’œuvre non qualifiée, démotivée, et surchargée, on pouvait constater une infestation de rats et de coquerelles, des planchers et des murs crasseux, couverts de moisissures, des matelas et tapis tachés, une senteur intolérable, et certaines parties de l’édifice sans eau et sans chauffage (Washington Post, 18 février 2007). À la suite d’autres enquêtes, le secrétaire à la Défense a dû démissionner et une commission d’enquête a été instituée. Un comité de la Chambre des représentants a aussi étudié la situation. Dans une lettre du 2 mars, qu’il a envoyée à l’ancien commandant en chef de l’hôpital, démis de ses fonctions, il est écrit : « Les conditions de vie et les services qui ont été observés sont déplorables… Il semble qu’un des facteurs qui a causé ou contribué à ces conditions épouvantables soit la contractualisation des services de soutien à une entreprise privée. »

Des pistes de solution

Si la privatisation et les PPP sont loin d’être la solution magique tant escomptée, que peut-on faire pour enrayer les problèmes réels et quasi universels des systèmes publics de santé et répondre aux préoccupations légitimes de la population?

Un système performant serait un système équitable qui respecte les libertés individuelles de chacun, soit capable de s’adapter aux changements technologiques et de la demande et produise des soins accessibles, efficaces et de bonne qualité (fondés sur les connaissances scientifiques, sécuritaires, humaines, continues), et ce, en maximisant l’utilisation des ressources et en maintenant un milieu de travail sain. Ce qui empêche principalement les systèmes de santé québécois et canadiens de répondre pleinement à ces critères, c’est qu’ils souffrent d’une pénurie de ressources humaines et surtout d’une faible productivité. La comparaison avec la France est à cet égard révélatrice. L’état de santé y est globalement semblable au nôtre : une mortalité infantile un peu plus élevée au Québec, une espérance de vie similaire, l’espérance de vie à 65 ans légèrement plus faible au Québec. De même, le Québec investit à peu près le même pourcentage de son PIB en santé (en 2004, 10,4 % au Québec, 10,5 % en France). Or, le Québec a presque deux fois moins de lits hospitaliers par habitant et d’admissions à l’hôpital que la France. Ceci pourrait être une bonne chose si on constatait une meilleure prise en charge ambulatoire, mais ce n’est pas le cas. Le Québec offre moins de services ambulatoires, moins de services à domicile et compte 40 % moins de médecins (généralistes et spécialistes).

La solution à ce problème de ressources et de productivité nécessite un bouleversement des incitatifs. Il est impératif d’insuffler dans le système une nouvelle dynamique qui met de l’avant des valeurs d’amélioration et de service public. Les pistes d’amélioration sont quant à elles connues : une réelle décentralisation de la prise de décision au niveau régional et local, l’intégration verticale des services, pour permettre une coordination efficace des services de première ligne et des services spécialisés, et l’implantation à très grande échelle des nouvelles technologies de l’information. Il faudra aussi re-responsabiliser les professionnels de la santé sur lesquels les réformes des dernières années ont eu un effet dévastateur, mais sur lesquels la qualité des soins repose en grande partie. Il faut, finalement, professionnaliser la gestion des services de santé pour faire en sorte que les décisions de gestion du système de santé soient fondées sur les connaissances scientifiques de façon à optimiser la performance de nos systèmes publics de santé et à éviter de recourir à des modes non fondées, comme la privatisation et les PPP.