Dans l’ombre des inégalités

L’auteur est professeur au Département de sociologie de l’Université de Montréal et directeur scientifique du Centre affilié universitaire CSSS Jeanne-Mance

En prenant les décisions à la place des personnes, compte tenu de leur « incompétence » présumée, le système peut contribuer lui-même à la dégradation de leur condition de santé, tout en maintenant en place un rapport social inégalitaire qui a sa propre spécificité.

Le lien entre les inégalités sociales et la santé (mentale et physique) ressort constamment dans la littérature scientifique et constitue une priorité pour l’action en santé publique au Québec et ailleurs. Si l’impact des inégalités sociales sur la santé est largement reconnu, sa compréhension reste cependant limitée. Or, la capacité d’action sur ces inégalités sociales (et donc sur la santé) dépend de la théorisation qui en est faite. Les explications dominantes se limitent généralement aux conditions matérielles de vie – souvent vues de loin – et à l’impact des comportements individuels. On ne pénètre que rarement au cœur des inégalités comme rapports sociaux.

Les conditions matérielles de vie sont omniprésentes dans l’explication des inégalités sociales de santé. Une armée de « mesureurs » s’acharnent depuis longtemps à établir les seuils en bas desquels les conditions de vie minimales ne peuvent être assurées. Le lien entre ces conditions et l’état de santé des populations qui y sont soumises sont manifestes. L’explication, comme disait Benjamin Rowntree à la fin du XIX^e siècle, réside dans l’inadéquation du revenu pour satisfaire les besoins essentiels ou – selon une vision plus relative – pour assurer les conditions de vie jugées minimalement adéquates dans une société donnée.

Cette appréhension des liens entre conditions de vie et conditions de santé a la vertu d’être fondée sur l’évidence et de suggérer une réponse tout aussi évidente : apporter des ajustements aux barèmes d’assistance sociale et aux revenus de travail des populations au bas de l’échelle. Certains iraient plus loin. Il faudrait agir sur un ensemble de dimensions de la vie de ces populations afin de les sortir de la zone de « privation multiple » qui peut concerner autant les conditions de travail et de logement que les loisirs et d’autres domaines d’activité. Quantification, ajustement et redistribution (à la marge) sont les mots d’ordre de cette approche qui identifie le revenu inadéquat comme problème et l’emploi (suffisamment rémunérateur) comme solution.

Individualisation de la santé

On finit par se demander pourquoi certains individus ont tendance à se retrouver au bas de l’échelle malgré les efforts déployés pour développer leur « employabilité ». C’est ici qu’une batterie d’explications vise à démontrer que ce sont les lacunes individuelles qui expliquent le fait de se retrouver au bas de l’échelle – manque de qualifications, de réseaux (capital social), d’éthique de travail. L’échelle des statuts et des conditions de santé serait le reflet d’une échelle de compétences relevant, selon certains, de la « nature » des personnes et, selon d’autres, de leur environnement social ou de leurs mauvais choix de vie. Entre alors en scène une armée de « mesureurs » des (in)compétences individuelles et de « remplisseurs » de lacunes. Le lien entre inégalités sociales et inégalités de santé trouve ici son fondement chez les personnes elles-mêmes. Non seulement cette explication donne-t-elle un sens à l’intervention auprès de ces populations – la « compétence » de l’intervenant étant la contrepartie nécessaire de l’« incompétence » de la personne auprès de laquelle on intervient –, mais les conséquences négatives des conditions de vie sur la santé sont du coup reléguées au deuxième plan, sinon aux oubliettes, devant la conviction que la cause de ces conditions réside dans la personne elle-même. D’où l’orientation des programmes qui ciblent les personnes plutôt que ces conditions. Ironiquement, les problèmes de santé découlant de ces conditions viennent à finir par « expliquer » à leur tour l’incapacité de la personne de « s’en sortir », renforçant l’idée que c’est elle qui en porte la principale responsabilité.

Tenir les individus responsables de leurs réussites et de leurs échecs – et de leurs conditions de santé – semble de plus en plus présent dans une société caractérisée par l’effritement des solidarités. Le discours dominant à cet effet trouve son apogée dans la « guerre » actuelle contre l’obésité, qui rivalise avec celle qui perdure contre le tabagisme. Dans ces deux cas, il ne s’agit pas de nier leurs impacts néfastes sur la santé, mais plutôt de se demander si cet acharnement sur les comportements individuels ne cache pas autre chose.

En effet, derrière les conditions matérielles de vie et la « responsabilité individuelle » se trouve tout le filet des rapports sociaux qui reste largement invisible dans le domaine de la santé. À un premier niveau, les inégalités en tant que rapports sociaux consistent en la monopolisation de territoires et de ressources par une collectivité et en l’exclusion (dans le sens littéral du terme) de ceux qui n’y appartiennent pas. Dans la mesure où cette exclusion prive la population exclue de l’accès à de bonnes conditions de logement et de travail et de l’utilisation de ressources dont elle a besoin, elle peut avoir des conséquences pour la santé. Ainsi, une partie du lien entre inégalités sociales et inégalités de santé peut être expliquée par de tels comportements collectifs. Et la difficulté du système de santé à y faire face serait tributaire de la difficulté plus générale de reconnaître l’existence de ces comportements – malgré une Charte des droits qui reconnaît l’existence de traitements discriminatoires fondés sur l’appartenance collective.

Appropriation d’autrui

Pour agir sur les inégalités de santé, il faut donc s’attaquer aux chasses gardées qui confinent différentes populations à des conditions de vie inacceptables. Mais on n’est pas encore arrivé au coeur des inégalités sociales comme rapports producteurs d’inégalités de santé. Comme l’a suggéré le sociologue Georg Simmel, au début du XX^e siècle, les rapports sociaux sont difficilement saisissables, étant de nature abstraite, à côté des individus eux-mêmes – surtout, pourrait-on ajouter, quand on ne veut pas les voir. Le rapport principal qu’on ne veut pas voir n’est pas l’appropriation de ressources en tant que telles, aux dépens d’autrui, mais l’utilisation d’autrui « en tant que ressource » productrice de travail et de services.

Cette appropriation d’autrui a des conséquences pour la santé. L’appropriation par une collectivité de la capacité de travail d’autrui, dans des conditions qu’elle n’accepterait pas pour elle-même, risque d’avoir autant d’effets bénéfiques pour la santé de cette partie de la population qui fait travailler les autres que de conséquences néfastes pour ceux qui doivent effectuer le travail. Il y aurait, en effet, un lien entre les conditions de santé (et l’espérance de vie) des uns et des autres. On pourrait parler d’un « transfert de temps de vie » entre ces populations. On est loin des comportements individuels comme principaux déterminants de la santé.

Le féminisme et le marxisme ont tous deux souligné l’appropriation de la capacité de travail d’autrui (et de reproduction dans le cas des femmes) comme étant au centre des rapports sociaux inégalitaires. Il y a cependant un autre aspect de l’appropriation d’autrui qui a été moins abordé par le marxisme tout en étant central dans la pensée féministe : c’est l’appropriation de l’autre dans sa capacité de réfléchir et de décider. Le statut de « mineur », tel que déploré par Kant, se réfère justement à la mise sous tutelle de différentes catégories de la population par des « tuteurs » qui décident tout à leur place. Ce qu’on pourrait appeler « l’appropriation de la raison » d’autrui fonctionne sur la base de la non-reconnaissance des compétences, caractérisant justement certaines approches actuelles en santé. On sait, par ailleurs, que la dévalorisation fondée sur la prémisse de l’incompétence (en lien avec la stigmatisation et la discrimination) a un effet néfaste sur la santé mentale.

Ce sont ces deux dimensions des inégalités sociales – communément appelées, en sociologie classique, appropriation du « corps » et de « l’âme » –, qui sont actuellement à l’œuvre dans la dégradation des conditions de travail et dans la « mise sous tutelle » des populations, dans le cadre de politiques et de programmes pensés par d’autres pour répondre à l’incompétence présumée de celles-ci. L’appropriation d’autrui dans sa capacité de travailler/produire et de réfléchir/décider aura, évidemment, des conséquences variables pour la santé physique et mentale dépendamment de la nature de cette appropriation. Les rapports sociaux inégalitaires d’appropriation n’expliqueraient pas seulement une partie des inégalités sociales de santé, mais suggéreraient que la maximisation du temps de vie en santé pour les uns passe par la diminution de celui des autres, dans la mesure où cette maximisation est permise par le travail que d’autres effectuent à leur place. Les inégalités sociales de santé ne découlent pas uniquement des inégalités sociales, mais aussi des finalités qui s’inscrivent au cœur de ces inégalités en tant que rapports sociaux. Les interventions du système de santé n’y échappent pas; elles en sont partie prenante. En ciblant les personnes comme premiers responsables de leurs conditions de santé, ces interventions négligent non seulement l’impact de ces conditions, mais passent à côté des rapports sociaux inégalitaires qui en sont responsables.